杨利霞
　
　要实现和谐社会的发展目标，缓解群众的看病难、看病贵困局，建立由国家、社会群体、个人等多方促成的医疗风险分担机制尤为必要，即建立一个适应全社会不同年龄、不同群体、不同层次需要的医疗保障体系，也就是全民医保体系。
　分析我国目前医疗保险制度的建立和运行情况，离实现全民医保还存在着很大的差距，其覆盖面的窄小和运行效率的低下等问题令人担忧。
　一、我国医疗保险的覆盖面不足
　据统计，2005年医疗保险覆盖的城镇职工不到2亿，农村参加新型合作医疗的人口不到1/4，也就是说全国还有9亿多人口被挡在了医疗保险的大门之外。新近出台的方案，规定到2010年，我国所有城镇居民将全部享有基本医疗保障，新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民。即使如此，在我国广大城镇，未成年人、老年人、下岗职工、残疾人等社会弱势人群仍然没有相应的医疗保障，在看病治病中还存在着因病致贫的高风险。同样，在广大农村，由于种种原因，一些农户参与新型农村合作医疗的积极性不高，有的甚至交不起自付资金，也就没有机会享受合作医疗带来的保障。更为紧迫的在于，在城市与乡村之间广泛流动的农民工及其子女等这一数字庞大的群体，也甚少享受到医疗保险制度带来的好处。
　二、社会医疗费用的使用效果差，医疗保险保障效能低下
　目前我国医疗费用占GDP的5.7％。在此背景下，大量的社会人群尤其是农村人口、农民工及老人、未成年人没有享受到医疗保障，这些恰恰是社会人群中首先需要进行医疗保障的群体。即使是参加了城镇职工医疗保障制度和新型农村合作医疗制度的个人，由于我国整体医疗制度上存在的缺陷，以及医疗保险基金监管和使用中存在的一定的问题，个人在看病报销中还存在着一定的困难，医疗保险真正的风险社会共担的作用还没有切实得到体现。反观英国，医疗费用占GDP的7.6％，却做到了全民免费医疗；在香港，医疗费用占GDP的5％，全体市民看病免费；新加坡甚至只用了占GDP3％的医疗费用，就实现了全民健康保障的体制。跟相邻的地区和国家比，我们的医疗资源使用得非常不合理，医疗保障制度也没有切实减轻社会人群在看病问题上的忧虑感。
　三、医疗保险基金的筹资渠道不够丰富和完善
　面对13亿人群医疗人均费用不断增高的局面，单靠国家财政负担，显然不够现实，过高的支付比重偏向个人，又失去了医疗保障的福利性质。在现有情况或者长远的考虑中，只有通过广泛的人群、广泛的渠道，医疗保险费用的筹集才不会捉襟见肘。但是我国目前推行的城镇职工医疗保障制度、新型农村合作医疗制度等医疗保障制度的资金筹集仍然存在一定的问题，国家和各级政府无力全部承担，个体担付的比例较高。同时，我国的社会商业医疗保险市场还没有充分开发，而作为在医疗保险基金筹集中将扮演重要角色的社会机构和企业，还没有发挥应有的作用。
　四、医疗保险制度的公平性不够
　2000年，世界卫生组织在对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国位居第188位，在191个成员国中排倒数第4位。长期以来，我国的医疗卫生体制建设按照城乡、所有制、就业状态等分别组织实施，处在不同区域的不同人群享受的待遇极为不同。目前在城镇地区，城镇医保的目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，将绝大部分未成年人、城镇非就业人口、非公有制部门的从业人员，以及以农民工为代表的流动人员排斥在外。农村医保由于采取自愿参加的原则，事实上只有农村中相对富裕的群体才能参加。而最贫困的农村居民，通常也是最需要帮助的人，却因为缺乏缴费能力而无法参加医保。这种制度建设方式有失公平。
　在建立社会主义和谐社会的前提下，一个健全完善的全民医疗保险制度有助于提高社会人群的健康水平和医疗保险制度的公平性，促进医患之间的和谐，有效缓解看病难、看病贵，实现整个社会的健康协调发展。以下针对实现全民医保提出几点建议。
　一、科学推进全民医疗保险制度，分层次扩大医疗保险的覆盖面
　参照国际上将医疗卫生服务分为公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。我国公共卫生服务应由政府向全体社会成员免费提供。在基本医疗服务方面，一般以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务，其间所发生的大部分成本由政府财政承担，小部分由患者承担。对于非基本医疗服务，由居民自己承担经济责任，并鼓励发展自愿性质的商业医疗保险，推动社会成员之间的“互保”；政府提供税收减免等优惠政策，鼓励企业在自愿和自主的基础上，为职工及其家属购买补充形式的商业医疗保险；也鼓励有条件的农村集体参加多种形式的商业医疗保险等。
　二、不断增进医疗保险制度的保障效能
　要建立一个合理的医疗卫生管理体系，将有限的医疗费用用在建立社区卫生服务机构及基层医疗机构上，用在提供完善的公共卫生服务和基本医疗服务上。要在基层医疗机构和上一层级的医疗机构之间建立良好的转诊和交流通道，充分发挥现有医疗资源的作用，防止资源浪费。提供医疗保险服务的机构要参与对提供医疗服务机构的监督，防止医疗资源滥用，确保医疗保障的实效和系统性。要发挥政府的调节作用，将有限的政府投入公平地补给最需要医疗保障服务的弱势群体，在目前的情况下，医疗保险投入除在职职工外，更应该关注城镇的低收入和无收入群体，老年人、未成年人、残疾人等弱势群体。
　三、动员各种力量，丰富医疗保险的筹资结构
　20世纪70年代末期，我国在经济实力远不如今天的国力下，却能通过城镇公费医疗制度、企业劳保医疗制度以及农村合作医疗制度建设，把中国80％～85％的人口的看病问题纳入到医疗保障体系中，基本实现了全民医保。改革开放以来，我国经济高速发展，综合国力明显提高，国家应该有实力建立一个充足合理的全民医疗保险基金，从政府方面提高卫生总费用拨款的比例用于医保。同时，应该建立新的费用承担机制：1.城镇医疗保险除现行办法外，像养老保险那样强行任何单位和个人交纳。2.依靠社会资金的筹集，慈善机构、个人捐助、卫生彩票的发行以及在许可范围内发行债权等方式。3.对无经济收入、弱势群体、未成年人、低保人员等由政府财政转移支付。4.用法律约束政府的财政支出特别是公务支出，必将节省下来很大一笔资金，将这些资金作为医保资金。5.在许可范围内发行债权，提供“会员制服务”，甚至医院自己办理保险等方式来进行补充。
　四、建立覆盖全民的、一体化的医保体制
　保持制度的公正性，这是提供医疗保障服务和医疗服务的根本所在。医疗保险制度的建立，应在健康公平与效率兼顾之间寻找平衡点，而这一点应当是建立符合各地实际的多层次、多元化的健康保障体系。对于保障社会人群这一最基本的健康权益来说，现在首要的任务，就是打破旧有的城乡、所有制等界限，确保各个社会人群特别是迫切需要医疗保障的人群享受到医疗保险。在此基础上，应该鼓励医疗机构为高收入的人群提供更好的服务，优化医疗保险制度的结构。
　五、医保制度改革、医疗体制改革、医药体制改革齐头并进
　医疗保险制度的完善，需要充分利用医疗体制改革、医药流通体制改革的成果，充分扩大基层医疗机构在医疗保险框架内的作用，并合理监控医保用药行为，达到医保改革中的有效率的公平。要通过医药流通体制改革和医疗体制改革，促进医疗行业和医药行业良性发展，促使医师、药师、药品研发者等共同寻求质优、价廉的医疗服务通道。这是在医疗卫生资源总量有限情况下提高服务效率的理性选择。

发言人工作单位和主要职务：郑州大学第二附属医院副院长

界别：农工

主题词：教科文卫体/卫生